Der diesjährige Online-Kongress der DGN war wieder ein voller Erfolg. 6700 Teilnehmer verfolgte das Live-Programm, bei dem 170 Referenten vor Ort ihre Vorträge präsentierten und miteinander diskutierten. Die Themen spannten sich von der aktuellen COVID-19-Situation über Neuropsychologie und dem Spannungsfeld von der System- zur Präzisionsmedizin bis hin zu neuen Versorgungsformen.
Der Fortschritt in der Neurologie schreitet rasant voran. Es zeichnet sich u.a. eine Entwicklung in Richtung personalisierte Therapie und Präzisionsmedizin ab. Es wird immer besser verstanden, wie das Gehirn funktioniert. In den letzten Jahren wurden zahlreiche Meilensteine erreicht, welche die Lebensqualität und z.T. auch Prognose von Patienten mit neurologischen Erkrankungen massgeblich verbessert haben. Dazu gehören beispielsweise die erste zugelassene Gentherapie bei spinaler Muskelatrophie, die Tiefe Hirnstimulation zur Milderung der Symptome bei M. Parkinson oder auch die Therapieoptionen bei Schlaganfall (Thrombolyse und Thrombektomie). Doch damit nicht genug.
Parkinson macht sich bereits 20 Jahre vor der eigentlichen Erkrankung bemerkbar. Diese Prodomi finden sich häufig an der Haut, im Magen-Darm-Bereich oder urogenital. Doch ob sich diese Frühsymptome speziell detektieren lassen, untersuchte nun eine grosse Kohortenstudie [1]. Sie ermittelte den genauen zeitlichen Beginn gastrointestinaler, urogenitaler und dermatologischer Prodromalsymptome bei 303 693 Parkinson-Erkrankten. Die häufigsten Frühsymptome waren ein gastroösophagealer Reflux, Motilitätsstörungen der Speiseröhre und sexuelle Dysfunktion (17, 16 und 15 Jahre vor der eigentlichen Diagnose). Der geschätzte Beginn der jeweiligen Symptomatik lag 5,5 (±3,4) Jahre vor dem Zeitpunkt, zu dem eine Häufung in der Kohorte auffällig wurde. Die frühesten Prodromalsymptome betrafen den Geruchs- und Geschmackssinn (20,9 Jahre vor der Diagnose), den oberen Magen-Darm-Trakt (20,6 Jahre) und die Sexualfunktion (20,1 Jahre). Als weitere Parkinson-Prodromi wurden auch eine Prostatahypertrophie und die Dermatophytose, eine spezielle Hautpilzerkrankung, neu identifiziert. Zwar kann die Krankheit bisher noch nicht geheilt werden, aber es bestehen Lebensstil-Faktoren, die den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen können, wie Sport und Ernährung. Wenn ein Mensch daher frühzeitig um die Diagnose weiss, kann er durch eine bewusste Lebensweise Einfluss auf den Verlauf nehmen.
Alzheimer auf der Spur
Es ist unbestritten, dass zukünftig immer mehr Menschen im Laufe ihres Lebens an Alzheimer-Demenz erkranken werden. Da bisher nur symptomatische Behandlungen möglich sind, wird mit Hochdruck an krankheitsmodifizierenden Therapien geforscht. Grosse Hoffnungen setzt man dabei auf monoklonale Antikörper gegen zerebrale Beta-Amyloid-Ablagerungen. Jedoch zeigte sich, dass die Reduktion der Amyloid-Plaques nicht gleichbedeutend mit einer klinischen Wirksamkeit ist. Nun konnten in einer Studie erstmals positive Ergebnisse gezeigt werden [2]. Donanemab ist ein neuer monoklonaler Antikörper, der sich ausschliesslich gegen Aβ(p3-42) richtet, eine Pyroglutamat-Form von Amyloid-β, die nur in Plaques vorkommt. Die Substanz wurde bei Patienten mit früher Alzheimer-Erkrankung (und Plaque-Nachweis in der PET) eingesetzt. 257 Patienten wurden zu gleichen Teilen in zwei Gruppen randomisiert und erhielten über insgesamt 72 Wochen alle vier Wochen intravenös entweder Donanemab oder Placebo. Der primäre Endpunkt war die Veränderung des iADRS-Scores («Integrated Alzheimer’s Disease Rating Scale») nach 76 Wochen. Sekundäre Outcome-Punkte beinhalteten Veränderungen des CDR-SB-Scores («Clinical Dementia Rating Scale-Sum of Boxes»), der kognitiven 13-Punkte- Alzheimer-Subskala ADAS-Cog13 («Alzheimer’s Disease Assessment Scale»), des ADCS-iADL («Alzheimer’s Disease Cooperative Study-Instrumental Activities of Daily Living Inventory»), des MMSE («Mini-Mental State Examination») sowie Veränderungen der Amyloid- und Tau-Ablagerungen in der PET- Bildgebung. Es zeigte sich, dass sich der iADRS-Score in der Placebo-Gruppe um –10,06, in der Donanemab-Gruppe nur um –6,86 verschlechtert hatte (der Unterschied von 3,2 war signifikant). Unter Donanemab war auch eine stärkere Abnahme der Amyloid-Plaques zu verzeichnen. Die Ergebnisse für die meisten sekundären Endpunkte zeigten hingegen keine wesentlichen Unterschiede.
Personalisierte Migräneprophylaxe
Für die Migräneprophylaxe rücken zurzeit Substanzen in den Fokus, die an dem migräneauslösenden Calcitonin-Gene-Related-Peptide (CGRP) ansetzen wie beispielsweise CGRP-Antikörper oder die CGRP-Rezeptor-Antagonisten. Bei Letzteren handelt sich um sogenannte «small molecules», zu denen unter anderem die Gepante (z.B. Rimegepant, Ubrogepant) gehören. Hier könnte zukünftig ein weiteres Atogepant zur Verfügung stehen. In einer Phase-III-Studie wurden Erwachsene mit einer Migränelast von 4–14 Tagen pro Monat doppelblind zu gleichen Teilen in vier Gruppen randomisiert [3]. Sie erhielten über 12 Wochen entweder einmal täglich oral Atogepant (in drei verschiedenen Dosierungen) oder Placebo. Der primäre Endpunkt war die Änderung der mittleren Anzahl der monatlichen Migräne-Tage. Sekundäre Endpunkte beinhalteten die Zahl monatlicher Kopfschmerz-Tage, eine Reduktion des Ausgangswertes um mindestens 50%, die Lebensqualität und den AIM-D-Score. Die Zahl der monatlichen Migräne-Tage sank in der 10-mg-Gruppe um 3,7 Tage, in der 30-mg-Gruppe um 3,9 Tage, in der 60-mg-Gruppe um 4,2 Tage und in der Placebogruppe um 2,5 Tage. Für die sekundären Endpunkte errechnete sich ebenfalls ein Vorteil gegenüber Placebo (mit Ausnahme des AIM-D-Scores für die 10-mg-Dosis).
In einer anderen Studie wurden 747 Betroffene entweder mit 75mg Rimegepant oder Placebo behandelt [4]. In der Placebogruppe sank die Zahl um 3,5 Tage, unter Rimegepant um 4,3, woraus sich ein Vorteil von 0,8 Tagen ergab, was für die Substanz nur eine geringe prophylaktische Wirkung bei Migräne bedeutet. Es scheint also nicht damit getan zu sein, einen kausalen Ansatzpunkt für neue Therapien zu finden.
Kongress: DGN
Literatur:
- Scott GD, Lim MM, Drake MG, et al.: Onset of Skin, Gut, and Genitourinary Prodromal Parkinson’s Disease: A Study of 1.5 Million Veterans. Mov Disord 2021; 36(9): 2094–2103.
- Mintun MA, Lo AC, Duggan Evans C, et al.: Donanemab in Early Alzheimer’s Disease. N Engl J Med 2021; 384(18): 1691–1704.
- Ailani J, Lipton RB, Goadsby PJ, et al.: Atogepant for the Preventive Treatment of Migraine. N Engl J Med 2021; 385(8): 695–706.
- Croop R, Lipton RB, Kudrow D, et al.: Oral rimegepant for preventive treatment of migraine: a phase 2/3, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2021; 397(10268): 51–60.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2021; 19(6): 26 (veröffentlicht am 1.12.21, ahead of print)
